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浅议建立医患纠纷协调处理2+235机制的必要性

           贵州贵达律师事务所国家二级律师张其春

一、问题的提出

医疗服务的对象是人,而人又是我们社会的主体,我们的一切社会活动均与人的思想、行为紧密相关。医疗服务的内容是人的生命和健康,在一个以人为主体的社会中,没有任何事情比人的生命和健康更为重要。要使人的生命和健康得到充分有效的医疗保障,离不开医学科学的保驾护航,而医学科学又是一个发展中的科学,是经验积累的科学,在医学科学发展的道路上,充满着诸多的未知和风险。这是我们解决这个问题必须面对的客观事物。

医患纠纷之所以尖锐和紧张,正是上述医疗服务的对象和内容与我们提供医疗服务的人员所掌握的医学知识和经验能不能为接受医疗服务的患者提供确实有效的医疗效果之间所存在的矛盾而引发。

在处理医患纠纷的过程中,现行的矛盾解决机制,能否真正实现及时化解医患矛盾的目的,尚有诸多疑问。

实践的经验告诉我们,医患矛盾之所以难以处理,难就难在这个矛盾是发生在人身上的矛盾,是与人的生命和健康紧密相关的矛盾,在解决这个矛盾的问题上,充斥着人们的情感、道德、伦理等诸多人为因素。

所以,就如何解决好这一矛盾利益体之间的关系,就是本文作重研讨的主要问题。

二、医患矛盾的历史演变

在我国医患矛盾的形成过程中大致经历了六个历史时期。

1、建国初期至1987年,这一时期,我国的医疗技术水平比较落后,同时,国家实行的是全民免费医疗的医疗卫生体制,所以,在医、患之间基本没有利益的冲突,加之当时没有一部调整医患矛盾的法律法规,因此,在我们的社会生活中,就没有医患纠纷的现象发生。

2、1987年至2002年,随着医疗卫生体制市场化改革的开始,我国颁布了第一部处理医疗事故的法律、法规《医疗事故处理办法》,医患纠纷正式出现在我们的社会生活中。在这一时期,由于我国处理这一矛盾的法律法规尚不健全,加之人们的维权意识尚不强烈,所以,在这一时期,医患关系还算相对稳定,医患纠纷尚不普遍。

3、2002年至2005年,随着医疗卫生体制市场化改革的深入,我国的医疗卫生技术已经发生了翻天覆地的变化,医疗机构为患者提供的医疗服务也发生了质和量的改变,患者对医疗机构提供的医疗服务也有了更高的期望。为适应新形势的变化,国家废止了《医疗事故处理办法》的执行,取而代之的是《医疗事故处理条例》。在新《条例》执行之初,最高人民法院又颁布了《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》,使医患纠纷在处理赔偿的法律适用上,出现了二元化的标准。在这一时期,医患纠纷开始出现上升趋势。

4、2005年至2008年,是医患纠纷难于处理的重灾期,在这一时期,专业医闹的出现,使医患纠纷的处理,基本上呈现凡医必闹,且是大闹大赔,小闹小赔,不闹不赔的局面。

5、2008年至2013年,是化解医患矛盾的探索期,在这一时期,全国各地先后进行了各种形式的化解医患矛盾的机制尝试,其中得到社会一定认同的医患纠纷人民调解机制结合医疗责任保险机制,是现在化解医患矛盾较为有效的纠纷调解机制,但该机制在执行中,调解程序的启动严重依赖于医、患双方的共同申请,是一种被动式的调解机制,保险理赔又有一定的条件限制,所以在纠纷处理中,对及时化解医患矛盾,尚有不足。

6、2013年至今,是化解医患矛盾的整治期,在这一时期,由于全国大多数城市基本上建立了医患纠纷人民调解机制和医疗责任保险机制,加之公安机关加大了对医闹行为的打击力度,过去经常发生的凡医必闹的现象,确实得到了有效遏制,群体性的医闹事件呈下降趋势,但伤医案、杀医案却呈上升趋势。

三、医患纠纷处理难的困境成因

从上述医患矛盾的历史演变可以看出,在不同的历史时期,医患矛盾呈现不同的现状,1987年以前,我国的医患关系最为稳定,这与当时的医疗体制和淳朴的社情民意具有直接的因果关系。1987年以后,随着医疗体制改革和我国社会经济的发展,医疗机构的经营理念和人们的思想观念也发生了根本性的转变,追逐利益成为矛盾的主要焦点,总结2005年以来发生的医疗纠纷,可以将医患纠纷处理难的困境成因,归纳为以下原因:

1、体制原因

在我国医疗机构体制的设置中,实行的是公立医疗机构主导下的三级医疗体系,即一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构。在各级医疗机构的工作职责中,一级医疗机构主要是针对区域范围内一般常见病的患者进行医疗救治,二级医疗机构主要针对所辖区域范围内一级医疗机构不能处理的常见病患者进行救治,三级医疗机构则主要针对疑难病症的患者进行救治和医疗科研的研究。

就上述医疗体系的构建来讲,其主导思想是把大量的常见病患者消化在区域范围内的一级医疗机构的工作范围内,以节约有限的医疗资源和方便患者就近就医,但在实际的操作过程中,由于一级医疗机构设置缺失加之软硬件设施的不完善,导致大量患者的就医诉求不能得到充分满足,由此形成了各大医院人满为患的现状,加重了这些医疗机构的医疗负担。

如果说一名医务人员服务一至二名患者能相对到位的话,这当中的医疗差错就能得到很好的避免,那如果一名医务人员要服务十名甚致几十名以上的患者时,我们还能保证这个医疗机构提供的医疗服务质量能让患者满意吗?通过调研,我们发现,大多数的医患纠纷皆与此有关。

 2、性质原因

从我国医疗制度的性质上来讲,所有公立性质的医疗机构均是非盈利性质的,属国家事业单位,其人员及医疗设备的经费均由政府财政承:屯度。但在实际的运行中,这些医疗机构得到的财政拨款,却是差额拨款,不足的部分,政府允许这些医疗机构自行收费,以弥补不足。

随着医疗事业的不断发展加之大量患者的涌入,这些医疗机构为应对日益紧张的资源匮乏,在医务人员的配置上,不断招录一些事业编制外的合同制医务人员,以充实医务人员的队伍,缓解就医矛盾,由此也就带来了这些医务人员的薪金报酬将由招录的医疗机构自行承担,这是一个方面。另一方面,随着医疗市场的逐步放开,各家医疗机构为提升自己的竞争实力,吸引和容纳更多患者就医,不断扩大医院建设规:鸵??呔?獾囊搅粕璞,以帮助改善就医环境和提高医疗服务的技术水平,就这一点来讲,这些医疗机构的初衷是好的,但这些投资所需资金,要完全靠政府投入也是不现实的,由此也就带来了这些医疗机构提供的医疗服务,带有明显的逐利色彩,公益性质受到了严重的削弱。

3、法律制度上的原因

在我国医疗纠纷处理的法律制度上,我国对医疗事故的赔偿制度实行的是有限赔偿制,2002220日国务院颁布的《医疗事故处理条例》将我国医疗事故的赔偿标准完全与其他侵权赔偿的标准相区别,这里试以交通事故说明之,交通事故与医疗事故是涵盖所有人的两类同性质不同类型的侵权纠纷,我们将两种事故的处理结果进行比较,发现由于法律适用的不同,两种事故的处理结果也完全不同,在交通事故和医疗事故中,同样负事故全责的车方和医院,均导致受害人死亡的结果,受害人所获得的死亡赔偿,按同一标准计算,交通事故受害人就能得到二十年的死亡赔偿金,而医疗事故受害人仅能得到六年的精神抚慰金。

四、影响医疗纠纷处理难的因素

1、司法因素

一桩医疗纠纷如果通过法律途径进行处理,从诉讼启动,到诉讼终结,一般时间需要二至三年,有的甚至更长,这对及时化解医患矛盾确实不利,这个不利的因素,原因就在于法院审理医疗纠纷,必须要有医疗事故鉴定结论或医疗过错鉴定意见,才能明确医疗责任,作出法院裁决;

2、鉴定因素

医疗纠纷的鉴定,分为医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定。

医疗事故技术鉴定,隶属于各地卫生计生行政主管部门下属的医学会医疗事故鉴定办公室负责,属于属地鉴定,被鉴定的医疗机构均是当地卫生计生行政主管部门管理的医疗机构,鉴定的专家也是这些被鉴定的医疗机构抽调的专家,这些鉴定专家,在鉴定过程中,与被鉴定的医疗机构有说不清,道不明的利益关系,所以,其出具的鉴定结论的公信力备受质疑,大多数的医疗纠纷均不选择这种鉴定。

医疗过错鉴定,由独立的取得司法鉴定资质的鉴定机构进行,受理鉴定的机构不受地域的限制,也没有受当地卫生计生行政管理部门管理的背景,鉴定专家与被鉴定的医疗机构,多半没有利益关系,这是大多数在法院处理的医疗纠纷选择的鉴定方式。但由于这种鉴定耗时长,成本高,往往成为制约法院及时审理医疗纠纷的主要原因。

3、检材因素

无论医疗事故技术鉴定,还是医疗过错鉴定,要得出科学、客观、合理的鉴定结论或鉴定意见,离不开鉴定检材的客观、真实和提供行为的合法。

所谓检材,就是指患者的病历资料。实践中,在医疗纠纷发生前,患者的病历资料都是保管在医疗机构,由于医疗机构内部在有关医疗损害赔偿的问题上,对构成医疗事故或医疗过错负有责任的医务人员,都有一定比例的赔偿责任,所以,在此利益的驱动下,有关患者的病历,在复印给患者和封存前,这些医务人员,为逃避责任的承担,均有篡改病历记录的行为,从而导致病历记录不真实,使鉴定结论或鉴定意见,不能公平、公正的明确医疗机构的医疗责任。

4、协商因素

医疗纠纷除司法途径处理外,大多数是通过协商得到的处理,这里的协商,除医患之间的协商外,还有卫生计生部门的行政调解和医患纠纷第三方人民调解。

在上述几种协商方式中,由于医患双方的利益诉求不同,医患之间的协商,很难达成共识,即便能够协商成功,多半均参有行政调解的色彩,在行政部门参与的调解中,由于维稳形势的需要,参与调解的政府有关部门的人员,为规避自身责任,求得纠纷的尽快处理,往往会要求医院满足患方的一些不合理、不合法的要求,这是医患纠纷协商处理过程中,赔偿乱象产生的一大诱因,也是专业医闹参与医患纠纷处理的动因。

医患纠纷第三方人民调解,这是目前依法调解较为有效的调解方式,但这种调解由于严重的依赖于医患双方的共同申请,才能启动调解程序,是一种被动式的调解,且受制于承保医疗责任保险的保险公司的理赔条件,对及时化解医患矛盾,促使纠纷协调处理亦有明显的瑕疵。

五、建立医患纠纷协调处理2+235机制的必要性

从上述影响医患纠纷处理难的因素来分析,现行医患纠纷处理难的根本原因,还是在于现行的处理机制,没有很好的处理好医患纠纷参与各方的利益关系。在各方利益参插其间的情况下,要把问题处理好,显然是不可能的,比如说在医疗责任的鉴定问题上,鉴定检材的客观真实,就是鉴定结论公平、公正的先决条件,要保证鉴定检材的客观真实,就必须排除有关医疗机构和医务人员承担责任的利益关系,确保病历资料不被篡改。又比如说在保险的问题上,如不考虑投保人与承保人之间的利益关系,就不能体现医疗责任保险的公益性。再比如说在医疗纠纷司法诉讼过程中,如不能保证鉴定结论在合理时间内出具,确保纠纷在法律规定的时间范围内案结事了,就不可能降低患方的维权成本和代价。还有就是如不从法律层面解决赔偿标准的统一性,就不能很好的解决有关部门参与纠纷调解时,出现的赔偿乱象发生等等。

正是由于上述利益关系的存在,才最终导致国家在重拳整治涉医违法事件的情况下,还在不断出现伤医案、杀医案,群体性的医闹事件。

正是由于上述利益关系的存在,才最终导致医疗纠纷的处理,法律诉讼的少,协商解决的多。

如何解决好上述利益关系,建立一个什么样的纠纷调处机制,使纠纷协调解决过程中,充分协调好各方的利益诉求,2+235机制不失为一个好的机制,建立2+235机制确有必要。

六、2+235机制

所谓2+235的机制就是在现有的由司法部门组建的“医患纠纷人民调解”的机制上,再由卫计部门组建一个“保障机制”,在卫计部门组建的“保障机制”上,建立“两个基本制度,三项协调原则,五项基本职能”的医患纠纷处理模式,其目的、核心、用意简述如下:

(一)235的慨念。

1、两个基本制度:即医患纠纷协调处理的完全代理人制度和医疗损害赔偿的基金代偿制度;

2、三项协调原则:即处理医患纠纷实行疏堵结合的原则、依法赔偿的原则和让利患者的原则;

3、五项基本职能:即为实现两个基本制度、三项协调原则,而组建的具有纠纷管理、融资管理、保险管理、维权管理、电子病历管理职能的办事机构。

(二)、235机制的目的。

两个基本制度主要是解决纠纷由院内引向院外,医务人员退出纠纷的处理,医院不再直接支付医疗损害赔款。

两个基本制度的目的主要靠三项协调原则来保障实现。具体来讲,主要包含如下的内容:

1、在疏堵结合的原则中,堵:就是靠政府的强制手段,明确告知患者,医疗纠纷的处理要依法不能闹,闹就要受到法律的严厉制裁;疏:就是在堵的同时,要让患者有一个救济渠道,去申诉、去控告、去要求,这个渠道就是让患者自愿申请到医患纠纷人民调解的机制平台上去解决纠纷,从而解决医患纠纷人民调解机制的被动调解问题;

2、依法赔偿的原则,就是在卫计部门的主导下,由所有医院自己制定统一的不低于国家标准的补、赔偿标准,从而解决医疗纠纷赔偿乱象的问题;

3、让利于患者的原则,就是在依法赔偿的基础上,以利益作引导,促使纠纷尽快协调解决;

(三)235机制的核心。

建立235的机制体制,其根本目的就是要缓解紧张、尖锐的医患矛盾的对立情绪,实现构建和谐医患关系的长效机制,保障医学科学的健康发展,为医院和医务人员提供一个宽松的执业环境,寻找一条适合解决这类矛盾的有效途径。

具体来讲,如果说两个基本制度解决了纠纷由院内引向院外的目的,那三项协调原则就是两个基本制度解决纠纷的有力保障。对此,我们为什么会有这样的认识呢?我们的想法是“将让利于患者作为三项协调原则的核心”,为什么要让利于患者?因为:

1、每一起医患纠纷的发生,无论医院有无过错,对医院来讲,都是经验教训的吸。?砸轿袢嗽崩唇,都是书本上无法学到的知识,如果我们的医务人员能从这当中学到新的知识,这对我国医学科学的健康发展是有好处的,今后就可以避免类似的事情发生。

也许在这起纠纷中,医院和医务人员确实没有过错,但对患者来讲,患者所受到的医疗损害却是100%的痛苦,在此情况下,我们从基金中拿出一定的钱来对患者进行经济补偿,这对患者相信我们建立的机制和树立这个机制的公信力是有好处的,同时矛盾也能得到有效的缓解。

反过来讲,如果我们没有这样的认识,去寻找一个有效的办法来缓解矛盾,如果有一天,一个患者因为纠纷没有得到有效解决,拿着凶器去伤害我们的医务人员,这样的损失是不可估量的?

近年来,我们把全国发生的杀医案、伤医案进行了对比分析,发现大多数杀医案、伤医案的受害对象都是各医院的副主任或主任医师,如浙江温岭市人民医院的王云杰、北京同仁医院的徐涛、贵阳市第四人民医院的宋开芳等。试想,国家培养一名医学专家,要花多少成本?一名医务人员要成为一名医学专家,要经过多少年的磨练?真有一天,这些专家发生被杀、被伤的情况,这不仅给国家带来了损失,还给其家庭带来无穷的影响,更让希望这个专家解除病痛的患者丧失希望,这其中的利害关系,是难以估量的;

 2、怎样执行让利于患者的原则,在我国的法律制度里,对医疗损害的赔偿,《医疗事故处理条例》执行的是过错赔偿制度,但在《民法通则》里,对人身损害执行的是无过错赔偿原则。医疗事故同属于人身损害,我们可以把医疗损害,在医院无过错的情况下,适用无过错补偿的法律规定,对患者进行补偿,对有过错的,给予充分补偿。如根据法律的规定,按医院的过错责任,计算出应当赔偿的金额,然后根据患者配合纠纷处理的态度和其在医疗服务过程中,受到的损害程度,给予5%-20%的让利,如依法计算的赔偿金是10万元,在此基础上增加的5%-20%就是让利的部分,这样做的好处,就是通过把利益让给患者,让医闹失去市。?没颊卟挥没ǚ压?叩奈?ǔ杀,就能得到合法、合理的利益;

3、医患纠纷客观上属于人民内部矛盾,但在纠纷处理中,每一起纠纷都有警察、政府的人员在。??,政府为解决矛盾,每年都要投入大量的人力、物力、财力来稳定纠纷,如果235的机制能有效解决这个问题,让警察和政府人员少参与纠纷,那么,纠纷就能在房间里解决,缓解医患纠纷在社会上所造成的影响,也就能为政府节省不少的维稳成本;

(四)、五项基本职能是实现235机制的执行机构。

1、纠纷管理职能,就是建立两库一总,具体来说就是建立代理人专家库和医疗评估专家库,总结医疗纠纷处理过程中的经验和教训,为政府制定解决医患矛盾的政策提供依据。

在建立代理人专家库时,我们可以把社会上具有医患纠纷处理经验的专业律师、法律工作者建库管理,当医院发生纠纷时,随机抽取库里的专家,指派他们到纠纷发生医院,由医院出具授权委托书,由他们代理医院,对患者进行法制宣传,建议患者将纠纷申请到医患纠纷人民调解中心调解,并与患方进行沟通;

在代理人与患方就纠纷进行沟通和协商的过程中,如果患方不要求对医院的医疗行为明确是否存在过错,就可以适用无过错的原则与患方就补偿问题进行协商,如果患方又要求医院承担责任,又以医疗事故鉴定缺乏公信力,医疗过错鉴定成本高、耗时长为由,不愿意进行鉴定时,调解人和代理人就可以建议患方进行医疗评估,如同意评估意见,就按评估意见协商沟通,如患方不同意评估意见,就要明确要求启动鉴定,如不启动就终止调解,在这样的情况下,患方如要无理取闹,政府实施的打击就不会带来大的负面影响,所以,在此情况下,建立一个怎样的医疗评估专家库,首要任务就是要解决医疗评估专家库的公信力问题,为此,我们考虑,要建立的医疗评估专家库里的专家,可与全国的医疗事故鉴定委员会取得联系,征得其同意,把他们的鉴定专家建库管理(为排除利益关系,医疗评估专家库里的专家应排除本地专家),当要利用这种方式明确医院的责任时,可把选择权交给患方,由患方决定由何地的专家来进行评估,这样就能有效地避免因责任不明带来的纠纷久调不结。

2、融资管理的基本职能。

成立医疗事故损害赔偿基金,是推行235机制的核心保障,这需要政府的政策引导和各家医院的鼎力配合,两者缺一不可。

怎样把各家医院的意见统一,没有相关部门的支持,难以将各医院召集在一起,形成统一的意见,就不可能让各医院捐资成立医疗事故损害赔偿基金会,235的机制就不可能得到有效的执行。

融资管理的基本职能,就是要解决这个问题,把所有医院集合在一起,让各家医院充分表达意见,在自愿的基础上,根据医院的风险程度、规模大小等条件,制定规则、遵守规则,捐资成立基金会,然后受托管理基金。

在基金的募集方式上,初期可实行统一的捐资条件,之后按多赔多捐、少赔少捐、不赔不捐的原则进行捐资,这样也可让医院自身做好医疗质量管理,减少纠纷的发生。

3、保险管理职能。

235机制运行的过程中,为确保235机制有充裕的资金提供保障,我们应该用部分基金向保险公司投保医疗责任险,具体的做法,可采用团体保险,限额赔偿的方式操作,如我们根据测算需要募集500万元的基金,募集到位后,就用300万元去投保500万元的限额赔偿,保险公司同意承:,就有700万元的保障资金,这样我们在纠纷的调解过程中,就可形成保险赔偿为主,基金补偿为辅的二元补、赔偿模式,235机制抗风险的能力就能得到有效提高。

4、维权管理职能。

这项职能主要是根据现在医疗纠纷发生后,患方实施违法行为成本低、风险。?鹑蔚貌坏接行ё肪康南肿瓷柚玫墓δ,就是要为医院和医务人员的合法权利受到非法侵害时,为其提供维权保障,让违法者承担应有的责任,实现在医疗纠纷处理过程中,任何人不得以损害他人的合法利益为手段,获取纠纷解决结果的不当利益。

5、电子病历管理职能。

235机制要实现的目标是在医疗损害的赔偿中,在政府不出钱,也不投保的前提下,实现医院不再为医疗事故损害赔偿基金会捐资,最终实现和谐医患关系长效机制的建立。具体做法就是将电子病历实行第三方网站保存,这样做有两个方面的好处,一个是树立电子病历的公信力,加速电子病历的推广运用,另一个就是当这个网站保存的电子病历达到一定的时间和数量时,它就会是每一个人的健康档案,一但具备健康档案的功能,这个网站的点击率就会提高,一个高点击率的网站,必然是发布商业广告的理想平台,我们把广告收入投入到医疗事故损害赔偿基金里去,就可以实现医院不再捐资的目的。

七、实现235机制的政策建议。

在医疗纠纷处理的过程中,《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》都是处理医疗纠纷的法律依据。在医疗纠纷协调处理的过程中,各省政府制定的《医疗纠纷人民调解处理办法(试行)》亦是法律依据。这些依据都是依法处理医患纠纷的法律法规。

实践中如何贯彻好、执行好这些法律法规,使其在医疗纠纷处理过程中,真正发挥依法调解的作用,235机制就是有力的保障制度。那么,如何建设235机制,我们的建议是,采用行业协会的形式建立235机制,如卫计部门组织,由所有医院自愿参加成立“医患纠纷协调处理协会”,这样做有几方面的好处:

1、协会经政府有关部门批准,并到民政部门注册登记,可取得社团法人资格,依法从事合法的民事活动;

2、235机制的宣传、培训,特别是五项基本职能,可由协会组建具体的机构负责实施;

3、医院是协会的会员,协会可以召集医院商讨、制定医疗纠纷处理的行业管理规定,省去政府制定这些文件的法律障碍;

4、协会作为一个民间自律组织,可帮助政府实现一些政府欲做又不能做的事情,如医疗事故损害赔偿基金会、电子病历第三方网站的市场化运作、医疗纠纷处理过程中的资金缺口等等;

鉴于235机制在全国范围内,属于首次提出,无具体的范例可供借鉴,故本文章讲到的问题,如能得到领导的支持和肯定,我们建议该机制可由国家卫计委在全国某一城市试点运行,待取得成功经验后,再推广实行。

 

 

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